KRAJOWY SZTAB RATOWNICTWA

SPOŁECZNEJ SIECI RATUNKOWEJ

90-954 Łódź-4, Skrytka pocztowa 32; Tel. 42 6370474; e-mail: sztab@ratownictwo.org

Nasze działania opisuje strona internetowa: www.ratownictwo.org

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Wniosek o zarejestrowanie w Centralnej Ewidencji Krajowego Sztabu Ratownictwa Społecznej Sieci Ratunkowej.

DANE OBJĘTE TAJEMNICĄ SŁUŻBOWĄ STOWARZYSZENIA.
  * - Niepotrzebne skreślić.           Prosimy wypełnić pismem drukowanym.

Nr  Rat./Op./ SR*

(należy wpisać dane osoby fizycznej, której dotyczy wniosek lub osoby odpowiedzialnej z ramienia firmy)

Nazwisko i imiona

PESEL

Nazwa Firmy lub instytucji  (gdy wniosek dotyczy firmy lub instytucji)

REGON/NIP

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres

Województwo

Powiat

Gmina

Dzielnica

Telefon domowy

Telefony dodatkowe

Adres e-mail

Telefon komórkowy

Znak funkcyjny w SKSR

Znak  radioamatorski

Znak DX

Posiadam antenę mobilną /stacjonarną - wysokość zamontowania nad ziemią. Mam możliwość prowadzenia łączności w następujących pasmach.

Zawód

Używane wywołanie / pseudonim CB w eterze

Funkcje w stowarzyszeniu

Jednostka organizacyjna stowarzyszenia

Oświadczam, że podane wyżej dane są prawdziwe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w zakresie funkcjonowania stowarzyszenia do odwołania, znane mi są informacje i moje prawa określone w przepisach dotyczących ochrony danych osobowych. Popieram stowarzyszenie i proszę o zarejestrowanie mnie jako członka, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania zasad obowiązujących w stowarzyszeniu.

..............................................    ...............................................

(Miejscowość i data)                                                  (czytelny podpis)

(Jeżeli wniosek dotyczy zarejestrowania w sieci ratownika należy dołączyć zaświadczenie o ukończeniu szkolenia z zakresu udzielania pierwszej pomocy.)